脳梗塞の症状・前兆・治療

• 1）いま急に起きている症状：救急相談を優先します。
• 2）落ち着いたけれど心配な症状：TIAの可能性も含め、外来で原因確認と再発予防を考えます。
• 3）情報収集中・ご家族のため：症状、原因、治療、再発予防、脳ドックの選択肢を順番に確認します。

脳梗塞が疑われる症状は、「いま急に起きている症状」「落ち着いたけれど心配な症状」「ご家族のために知っておきたい情報」に分けて考えると、次の行動を選びやすくなります。

片側の麻痺・顔のゆがみ・ろれつの異常がいま現れている、または数時間以内に始まった場合は、救急相談を優先してください。

短時間で症状が消えた場合も、一過性脳虚血発作（TIA）の可能性があります。外来で原因確認と再発予防を考える対象です。

脳梗塞の原因・治療・予防を知りたい方は、急性期の対応と再発予防を分けて確認していきましょう。

まとめ急な症状は救急相談、落ち着いた後は外来で原因確認、情報収集や将来リスクの把握は再発予防・脳ドックも含めて考える、という3段階で見ると迷いにくくなります。

• 脳卒中は「脳梗塞・脳出血・くも膜下出血」の総称です。⁸
• 血流が止まってから数分〜数十分で脳細胞は傷み始めます。
• 軽く見えても、突然の症状は救急相談・受診の対象です。

脳梗塞は、脳の動脈が血栓や動脈硬化のプラークなどで詰まり、その先の脳細胞に酸素や栄養が届かなくなる病気です。

血流が止まってから数分〜数十分で脳細胞は傷み始めるため、発症直後の時間が治療成否と後遺症の程度を大きく左右します。

多くの場合、症状は前ぶれなく突然現れます。一方、脳卒中という言葉は「脳の血管の病気」の総称で、脳梗塞、脳出血、くも膜下出血を含みます。⁸

まとめ脳梗塞・脳出血・くも膜下出血はいずれも脳卒中です。症状が突然出たら、どのタイプかを自己判断せず、救急相談・受診につなげることが大切です。

• 症状が軽く見えても、「突然」現れたことが最も重要なサインです。
• 発症時刻、または最後に普段どおりだった時刻のメモが、治療選択の助けになります。

脳梗塞の代表的な症状は、FASTで覚えると分かりやすいです。いずれも「突然」出ることが大きな特徴です。⁸

脳梗塞の兆候・予兆とは？初期症状との違い

脳梗塞の「兆候」「予兆」「前触れ」は、いずれも本格的な発作の前に出る一時的なサインを指す言葉です。医学的には一過性脳虚血発作（TIA）にあたることが多く、片側のまひ・しびれ、ろれつの乱れ、片目の見えにくさなどが数分〜数十分で治まります。初期症状（すでに起きている脳梗塞の最初の症状）と、兆候・予兆（発作の前ぶれ）は区別して確認します。前兆・TIAの見分け方を見る›

FASTに当てはまらなくても注意（とくに脳幹・小脳など）

めまい・ふらつき・複視（物が二重に見える）・飲み込みづらいなどが主症状になる脳卒中（後方循環：脳幹・小脳など）もあります。そのため、最近はFASTにBalance（ふらつき）とEyes（視覚異常）を加えた「BE-FAST」として覚えることもあります。

• 突然の激しいめまい・ふらつき（立てない／歩けない）
• 物が二重に見える、視野が急に欠ける
• ろれつが回らない、飲み込みにくい
• 意識がおかしい、強い眠気、まっすぐ座れない

まとめ片側の麻痺・顔のゆがみ・ことばの障害・視力障害が突然出たら、様子見ではなく救急相談・受診を急ぐ合図です。

まとめFASTに当てはまらない症状でも、「突然」の神経症状なら早めの受診が必要です。

一過性脳虚血発作（TIA）は、脳梗塞と同じような症状が短時間で改善する状態です。症状が消えるため軽く見えやすい一方、脳梗塞の前触れとして重要です。¹²

• 危険因子は高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙・肥満・運動不足・心房細動などです。
• 多くは生活習慣と血圧・脂質・血糖の確認で予防可能とされています。⁸⁹

脳梗塞は、国際的によく用いられるTOAST分類などに沿って、アテローム血栓性、心原性脳塞栓症、ラクナ梗塞などに分けられます。¹²

共通する危険因子としては、高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙・肥満・運動不足・心房細動などが挙げられ、多くは生活習慣と血圧・コレステロールの管理で予防可能とされています。⁸⁹

危険因子のなかでも、とくに高血圧はどの病型にも共通する最大の要因です。血圧・脂質・血糖・喫煙・心房細動の確認から始めると、原因の見極めと予防の両方につながります。

まとめ原因を正確に見極めることで、どの薬を使うか、手術やカテーテル治療が必要か、生活で何を変えるかがはっきりします。

• 軽症脳梗塞／高リスクTIAの直後では、適応がある方で短期間だけ抗血小板薬を2剤併用して早期再発を減らせることがあります。¹³¹⁴
• スタチン中心の脂質管理は再発だけでなく心血管イベント抑制にもつながります。¹⁰
• 症候性の頸動脈狭窄が高度な場合、CEA（外科治療）やCAS（カテーテル手術）が検討されます。¹⁵¹⁶

しくみ

頸動脈や頭蓋内動脈の内側にコレステロールのたまったプラークができると、血管の内腔が徐々に狭くなります。このプラークが破れて血栓ができると、その場で血管が詰まったり、血栓の一部がはがれて先の血管を塞いだりして脳梗塞を引き起こします。

1）抗血小板療法（短期2剤併用の位置づけ）

軽症脳梗塞や高リスクTIAの直後には、適応のある方で短期間に限って抗血小板薬2剤併用療法（例：アスピリン＋クロピドグレル）を行うことで、早期再発を減らせることが示されています。¹³¹⁴

ただし、出血リスクが増えるため「誰にでも」「長期間」行う治療ではありません。実際の開始時期・期間は、症状の重さや出血リスク、画像所見などを踏まえて医師が判断します。

2）脂質管理（スタチンを土台に）

スタチンを中心とした脂質管理によりLDLコレステロールをしっかり下げることで、再発予防だけでなく心筋梗塞など心血管イベント全体の抑制も期待できます。¹⁰

必要に応じて、エゼチミブやPCSK9阻害薬などを追加する場合もあります。

3）頸動脈狭窄がある場合（CEA/CAS）

症候性頸動脈狭窄が高度な場合には、頸動脈内膜剥離術（CEA）や頸動脈ステント留置術（CAS）が再発抑制に有効であることが、大規模試験で示されています。¹⁵¹⁶

一方で、すべての狭窄で手術・ステントが必要なわけではありません。狭窄の程度、症状の有無、年齢や合併症、治療のタイミングで利益が変わるため、個別に検討します。

まとめアテローム血栓性脳梗塞では、抗血小板薬、脂質管理、血圧・生活習慣の見直しが土台で、狭窄が高度な場合には外科・カテーテル治療も組み合わせます。

• 多くの方でワルファリンよりDOAC（直接作用型経口抗凝固薬）が用いられ、効果と出血リスクのバランスが改善したことが示されています。¹¹
• 抗凝固薬が使えない一部の方では、左心耳閉鎖術が選択肢になる場合があります。¹⁷¹⁸
• 抗凝固薬を続けるかどうかの判断には、脳微小出血の有無や分布も参考になることがあります。

心原性脳塞栓症は、心臓の中にできた血栓が血流に乗って脳の太い動脈を塞ぐタイプの脳梗塞です。

原因としてもっとも多いのは心房細動で、このほかに心筋梗塞後、心機能低下、人工弁や弁膜症などが関わることもあります。

再発予防の基本は抗凝固療法です。近年は、多くの方でワルファリンに代わりDOACが用いられ、脳梗塞予防効果と出血リスクのバランスが改善したことが示されています。¹¹

ただし、機械弁、中等度〜重度の僧帽弁狭窄、腎機能が大きく低下している場合などは、抗凝固薬の種類や用い方が変わることがあります。⁸

どうしても抗凝固薬が使えない、または続けにくい一部の高リスクの方では、左心耳という部位を閉じる左心耳閉鎖術が選択肢となる場合があります。¹⁷¹⁸

まとめ心原性脳塞栓症では、適切な抗凝固療法を長く続けることが再発予防の要です。

• 長年の高血圧などで細い穿通枝が傷むことで起こります。¹⁹
• MRIで深部の小梗塞や白質病変として見つかります。同じ小血管病変として、T2*/SWIで黒い点として見える脳微小出血が併存することもあります。¹⁹

ラクナ梗塞は、脳の深部（内包・視床・橋など）へ向かう細い穿通枝という血管が傷むことで起こる、直径15mm未満ほどの小さな梗塞です。

主な原因は長年の高血圧などに伴う小血管病で、MRIでは点状の梗塞や白質病変として見つかります。¹⁹

症状としては、片側の手足が動かしにくい／しびれる、ことばは比較的保たれているといったパターンが代表的で、多くは重い意識障害を伴いません（例外もあります）。¹⁹

再発予防の中心は抗血小板薬の単剤と血圧管理です。大規模試験（SPS3）では、アスピリンにクロピドグレルを長期間追加しても脳梗塞再発の抑制効果は明らかではなく、むしろ出血合併症が増えることが示されました。²⁰

一方、同試験では、血圧をより低めに保つ群で脳出血の抑制など有望な傾向が報告されています。²¹

まとめラクナ梗塞は小さな血管の病気で、抗血小板単剤と血圧管理が基本です。長期の二剤併用療法は原則として行いません。

• 心房細動があると脳梗塞リスクが約5倍に高まるとされています。²²
• 抗凝固の必要性はCHA2DS2-VAScスコアなどで評価し、DOACが第一選択となることが多いです。¹¹

「心房細動があると脳梗塞になりやすいの？」という質問は多く、答えは「なりやすい」です。心房細動は脳梗塞（とくに心原性脳塞栓症）の代表的な原因で、見つけることと抗凝固の継続が予防の柱になります。

心房細動は高齢化とともに増えている不整脈で、あると脳梗塞のリスクがおよそ5倍に高まるとされています。²²

心房が細かく震えることで血液がよどみ、左心耳と呼ばれる部分に血栓ができやすくなります。これが剥がれて脳の血管を塞ぐと心原性脳塞栓症を起こします。

心房細動には、ずっと続いている持続性だけでなく、数分〜数時間で自然に治ってしまう発作性もあり、通常の心電図だけでは見つからないことがあります。そのため、必要に応じて24時間ホルター心電図やさらに長時間の心電図モニタリングを用いて、見逃しを減らします。

抗凝固の必要性はCHA2DS2-VAScスコアなどを用いて評価し、多くの方でDOACが第一選択となります。¹¹

まとめ心房細動は、見つけることと抗凝固の継続の両方が重要です。

• 静注血栓溶解療法（rt-PA：アルテプラーゼなど）は、原則として発症から4.5時間以内が目安です。³⁴
• 発症時刻がはっきりしない場合でも、MRI/CTの所見により治療対象になり得ます。²³²⁴
• 機械的血栓回収術は、原則としてできるだけ早く行うほど効果が高く、画像でまだ救える脳が残っていると判断されれば6〜24時間でも検討されます。⁵⁶⁷
• 大きな梗塞コアを伴う例や脳底動脈閉塞など後方循環でも、画像所見をもとに血管内治療が有効と示した試験が報告されています。^2526272829

1）超急性期（発症〜数時間以内）

脳梗塞の中でも、太い血管が突然詰まるタイプでは、発症直後の時間内に血流を再開させる治療により、後遺症を軽くできる可能性があります。

日本では、条件が合えば静注血栓溶解療法（IVT：rt-PA）と、カテーテルで血栓を取り除く機械的血栓回収術（EVT）が行われます。³⁴⁵

海外では静注血栓溶解薬としてテネクテプラーゼが用いられる国もあり、血栓回収術前投与などでアルテプラーゼと比較した臨床試験が報告されています。³⁰³¹ 一方、日本では急性期脳梗塞に対する静注血栓溶解の標準はアルテプラーゼであり、テネクテプラーゼは国内での臨床開発・整備が進められている段階です。³²

表は横にスクロール

治療	時間・判断の目安	ポイント
静注血栓溶解療法（IVT）	原則：発症から4.5時間以内。発症時刻不明でも、MRI/CTの所見により治療対象になり得ます。	アルテプラーゼ0.6mg/kgが標準です。発症時刻不明例では、DWI/FLAIRミスマッチや灌流画像などをもとに適応判断を行うことがあります。32324
機械的血栓回収術（EVT）	原則：6時間以内（早いほど有利）。画像選択で6〜24時間でも検討されます。	CT/MRIや灌流画像でまだ救える脳が残っているかを評価し、時間だけでなく画像所見をセットで適応を判断します。672526272829

2）入院中（急性期〜回復期）

• 原因別の二次予防：非心原性脳梗塞には抗血小板薬、心原性脳塞栓症には抗凝固薬が基本となります。⁸
• 血圧・脂質・血糖の確認：再発予防のために血圧やLDLコレステロールの目標値を考え、薬物療法と生活習慣の見直しを組み合わせることが推奨されています。⁸¹⁰²¹
• リハビリテーション：安静にしすぎると筋力低下や肺炎などの合併症を起こしやすくなります。できるだけ早期から理学療法・作業療法・言語療法などを始めます。
• 合併症の予防：深部静脈血栓症、誤嚥性肺炎、尿路感染症などを予防するケアも重要です。

まとめ治療は、発症直後の時間×画像評価と、その後の原因別治療・リハビリ・再発予防を組み合わせて進みます。

再発予防では、薬による治療と生活習慣の見直しを両輪として続けていくことが大切です。⁸

• 血圧：多くの方で130/80mmHg未満を目標にします（年齢・合併症で調整します）。⁸ ラクナ梗塞など小血管病では、より厳格な血圧管理が脳出血の抑制などにつながる可能性が示されています。²¹
• 脂質：アテローム性病変がある方ではスタチンを基本に、必要に応じて薬剤を追加し、LDLコレステロール70mg/dL未満程度を目標とすることが提案されています。¹⁰
• 抗血栓療法：非心原性脳梗塞では抗血小板薬単剤が基本で、軽症発症直後に限って短期間のみ二剤併用を検討します。長期併用は原則行いません。¹³¹⁴²⁰
• 心原性脳塞栓症では抗凝固薬が中心です。¹¹
• 生活習慣：禁煙、節酒、地中海食やDASH食などの食事パターン、定期的な有酸素運動が、脳卒中・心血管病のリスク低下に関連することが示されています。^9333435

まとめ血圧・コレステロール・血糖を確認する、自分に合った抗血栓薬を続ける、生活習慣を少しずつ変えることを、焦らず長く続けることが重要です。

• 地中海食やDASH食は、血圧低下と心血管リスク低下に関連します。³³³⁴³⁵
• 完璧よりも、毎日の食事で1つだけ変えるところから始めるのが続くコツです。
• 塩分・甘い飲料・加工食品を控えめにし、継続できる形に整えます。

食事は、脳梗塞の予防において薬と同じくらい大切な治療の一部です。

研究では、野菜・果物・全粒穀物・豆類・ナッツ・魚・オリーブオイルを多くとり、赤身肉・加工肉・砂糖・塩分を控えめにする地中海食や、果物・野菜・低脂肪乳製品を増やし飽和脂肪を抑えるDASH食が、血圧を下げ、脳心血管病のリスク低下と関連することが示されています。³³³⁴³⁵

• 塩分：しょうゆ・ソースは「かける」より小皿で「つける」習慣に。
• 主菜：揚げ物中心から、焼き魚・蒸し料理・煮物を増やす。
• 主食：白米だけでなく、雑穀米・全粒粉パンなどを取り入れてみる。
• 間食：スナック菓子の代わりに、素焼きナッツやヨーグルトを選ぶ。
• 飲み物：清涼飲料水を減らし、水・お茶を基本にする。

まとめ完璧を目指すより、毎日の食事で1つだけ変えてみることから始めると続けやすくなります。